患者李**,男,14歲,頭暈伴惡心2年,初診2014-10-28
主訴:2年前無明顯誘因出現頭暈、惡心,平臥時癥狀輕,自立時較重,曾在省二院就診,查心肌酶:肌酸激酶211U/L心電圖:竇緩伴不齊,1度房室傳導阻滯(患者自訴,沒帶圖就診),考慮是心肌炎,給予參松養心膠囊、養心生脈顆粒治療,心率由40次/分升高到60次/分,但頭暈癥狀未緩解,后就診于北京華都亞太醫院,診斷為:雙眼融合功能不足,未治療。仍頭暈伴惡心,心率慢,故來診。
現主證:頭暈惡心,站立、活動時明顯,平臥時癥狀減輕,患者不能堅持上課,影響了孩子學習,易疲勞,納可寐安,二便調,舌紅,苔白膩,脈弦。
診斷:心肌炎、心律失常、竇緩伴不齊、1度房室傳導阻滯
中醫:眩暈 心悸
治療:1、通心絡4粒 日3次
參松養心膠囊4粒 日3次
2、益氣養陰、活血通脈中藥口服
西洋參12(單煎) 黃芪12 桂枝12 麥冬12
五味子12 熟地30 山萸肉30 當歸12
丹參30 紅花12 川芎15 細辛3
炙甘草12
復診情況:患者服藥頭暈有所減輕,心率增加,炙甘草加量至20g-30g,到2014年12月2日,患者頭暈明顯減輕,偶有10;00-12:00時間段出現頭暈,無惡心,易疲勞癥狀消失,自覺精力充沛,已能堅持上課學習,心率穩定在53-55次/分,心肌酶正常?;颊邎猿址脜⑺绅B心膠囊、通心絡,間斷服用湯藥治療。
2015年6月19日24小時動態心電圖:平均心率71次/fen,最小心率42次/分,最大心率122次/分。后停服湯藥,堅持服用中成藥。2016年2月14日復查:24小時動態:平均心率61次/分,最慢41次/分,最快110次/分,房早1次?;颊呔窈?,無不適。